女子投保1年后患肺癌遭拒賠！理由是等待期內(nèi)發(fā)病免責(zé)

　　保司無證據(jù)表明其在180天內(nèi)發(fā)病

　　除了免責(zé)條款的認(rèn)定，本案理賠認(rèn)定的另一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)就是“等待期之內(nèi)被診斷出肺部磨玻璃結(jié)節(jié)”是否屬于發(fā)病。

　　對(duì)此，黃彥杰表示，“我們認(rèn)為所有的發(fā)病按正常理解應(yīng)該是確診，而本案中的投保人是在等待期之內(nèi)被診斷出肺部磨玻璃結(jié)節(jié)，保險(xiǎn)公司也沒有舉證磨玻璃結(jié)節(jié)就是肺癌的病癥，所以不能認(rèn)定原告就是在等待期之內(nèi)發(fā)病。”

　　一位保險(xiǎn)理賠人士告訴記者，上述條款中沒有描述等待期發(fā)生癥狀除外，且保司沒有證據(jù)證明結(jié)節(jié)與癌癥有直接因果關(guān)系，因此保司拒賠不合理。該理賠人士還表示，在理賠上對(duì)條款理解存在分歧，這是保險(xiǎn)公司互相抄條款的弊病。尤其是對(duì)于一些在重疾險(xiǎn)經(jīng)營上經(jīng)驗(yàn)不足的公司，很容易抄到條款上的“坑”。

　　記者了解到，在實(shí)操中，重疾險(xiǎn)關(guān)于這個(gè)問題的界定，大致可以分為以下兩類：一種是等待期內(nèi)確診不予賠付，如本案例中的保險(xiǎn)條款約定；第二種是等待期內(nèi)出現(xiàn)相關(guān)癥狀，延續(xù)到等待期后再出險(xiǎn)，則不予以賠付。

　　如以下條款包含“等待期內(nèi)被保險(xiǎn)人已經(jīng)發(fā)生的疾病、癥狀或病理改變且延續(xù)到等待期以后患上一種或多種本合同約定的重大疾病、中癥疾病、輕癥疾病、男女特定疾病、少兒特定疾病。”

　　有案例顯示，在上述兩種保險(xiǎn)條款下，若同一個(gè)被保險(xiǎn)人在等待期內(nèi)發(fā)現(xiàn)甲狀腺囊腫，到等待期后該囊腫被確診為甲狀腺癌，在這種情況下，第一類條款下的重疾險(xiǎn)應(yīng)予以賠付；第二類條款則不予以賠付。

　　上述保險(xiǎn)理賠人士對(duì)記者進(jìn)一步表示，若保司認(rèn)定等待期內(nèi)被保險(xiǎn)人已經(jīng)發(fā)生的疾病、癥狀或病理改變且延續(xù)，還需要承擔(dān)舉證責(zé)任，證明該“癥狀”與所發(fā)生疾病的相關(guān)性。