內(nèi)蒙古一醫(yī)院9名新生兒感染 具體情況怎么回事

　　二、醫(yī)院存在的問(wèn)題

　　經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，鄂爾多斯市中心醫(yī)院在此次事件中暴露出以下問(wèn)題:

　　(一)對(duì)感染防控工作重視程度不夠。應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情對(duì)各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染防控工作提出了更高要求。我委已多次強(qiáng)調(diào)要堅(jiān)守感染防控的底線紅線，但鄂爾多斯市中心醫(yī)院仍未予以足夠重視。對(duì)于發(fā)生感染風(fēng)險(xiǎn)較高的新生兒科，未落實(shí)人員配備要求，護(hù)理人員數(shù)量嚴(yán)重不足，床護(hù)比不達(dá)標(biāo)；清明假期期間，僅安排1名衛(wèi)生員負(fù)責(zé)ICU的消毒工作，關(guān)鍵崗位人員力量受到削弱；發(fā)生感染病例聚集后，缺乏敏感性和警惕性，未及時(shí)采取有效措施，從而導(dǎo)致3例新生兒死亡的嚴(yán)重事件。

　　(二)感染防控要求落實(shí)不到位。醫(yī)院對(duì)感控基本制度落實(shí)不到位，突出表現(xiàn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)感控要求、感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與監(jiān)測(cè)要求、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防要求、相關(guān)崗位人員更換管理與培訓(xùn)要求等執(zhí)行不力。新生兒重癥病例診療重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)操作的感染防控不到位，尤其是呼吸機(jī)輔助呼吸、吸痰、靜脈輸液，以及靜脈營(yíng)養(yǎng)液配置和輸注等。新生兒病房感染防控規(guī)章制度、操作規(guī)程等不完善，且未及時(shí)更新，手衛(wèi)生和環(huán)境物體表面清潔消毒不到位。

　　(三)感染暴發(fā)報(bào)告制度執(zhí)行不力�！夺t(yī)院感染管理辦法》對(duì)發(fā)生感染暴發(fā)后的報(bào)告程序和時(shí)限作出了明確規(guī)定。該院新生兒科于4月5日出現(xiàn)第1例新生兒感染，7日出現(xiàn)第2例(于9日死亡)，10日新增3例，11日再次新增3例并死亡1例。醫(yī)院未嚴(yán)格按照規(guī)定及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康行政部門，沒(méi)有及時(shí)采取積極有效的隔離防控措施，給后續(xù)醫(yī)療救治和處置工作帶來(lái)不利影響。

　　三、事件處理結(jié)果

　　按照《醫(yī)院感染管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，當(dāng)?shù)匾呀?jīng)責(zé)令鄂爾多斯市中心醫(yī)院關(guān)閉東勝部新生兒科并限期整改，對(duì)負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的院黨委書記、院長(zhǎng)給予行政警告處分，對(duì)分管副院長(zhǎng)給予撤職處分，對(duì)新生兒科主任給予撤職處分，對(duì)其他責(zé)任人給予降級(jí)、撤職、開(kāi)除的處分。

　　內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生健康委已責(zé)成鄂爾多斯市衛(wèi)生健康委作出深刻檢查，在自治區(qū)通報(bào)該事件，開(kāi)展產(chǎn)科、新生兒科、血液透析等重點(diǎn)領(lǐng)域的感染防控大排查，并將感染防控作為“一票否決”項(xiàng)納入院長(zhǎng)考核、聘任和醫(yī)院績(jī)效考核、評(píng)審評(píng)價(jià)、評(píng)優(yōu)選先等工作。