醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保術(shù) 群眾“救命錢”被啃食殆盡
嚴(yán)監(jiān)管亟待“查缺補(bǔ)漏”
多名查辦騙取醫(yī)保資金案件的人員認(rèn)為,加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保資金使用的監(jiān)管十分緊要,對(duì)相關(guān)制度“查缺補(bǔ)漏”刻不容緩。
一方面,有的職能部門不同程度給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院下達(dá)分配保底盈利目標(biāo),達(dá)不到目標(biāo)便從撥付各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作經(jīng)費(fèi)和人員工資中扣除。另一方面,監(jiān)管仍存在較大的不足。據(jù)介紹,醫(yī);鸸芾砩婕靶l(wèi)計(jì)、醫(yī)保、物價(jià)、市場(chǎng)監(jiān)管等多個(gè)部門,管理鏈條較長(zhǎng)、部門之間協(xié)作機(jī)制不暢。
此外,當(dāng)前對(duì)欺詐騙保行為的處理力度偏輕。據(jù)辦案人員介紹,相關(guān)職能部門對(duì)存在違法騙取醫(yī)保資金行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往采取核減一定數(shù)額補(bǔ)償資金、罰款整改、暫停報(bào)銷等方式處理,但未及時(shí)將其清理出醫(yī)保定點(diǎn)單位。
去年11月,國(guó)家醫(yī)療保障局決定在全國(guó)范圍內(nèi)開展專項(xiàng)行動(dòng)“回頭看”,聚焦三個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)域:對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu),重點(diǎn)查處誘導(dǎo)參保人員住院、盜刷和冒用參保人員社會(huì)保障卡、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)、協(xié)助參保人員套取醫(yī)保基金、虛記或多記醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用等行為;對(duì)于零售藥店,重點(diǎn)查處串換藥品,刷卡套取基金等行為;對(duì)于參保人員,重點(diǎn)查處通過票據(jù)作假騙取基金等行為。
同時(shí),國(guó)家醫(yī)保局將全面提升醫(yī);鸨O(jiān)管水平,包括建立“該發(fā)現(xiàn)的問題沒發(fā)現(xiàn)是失職、發(fā)現(xiàn)不處理是瀆職”的問責(zé)機(jī)制,堅(jiān)持“零容忍”態(tài)度,對(duì)違法違規(guī)行為,發(fā)現(xiàn)一起,查處一起,加快建立基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制,加快醫(yī)保監(jiān)管立法,完善智能監(jiān)控體系,實(shí)行部門聯(lián)動(dòng)等。
記者注意到,目前不少省區(qū)市對(duì)欺詐騙保行為的打擊已取得積極成效。以山東為例,自去年10月以來,山東累計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)28233家,約談限期整改3797家,暫停和解除定點(diǎn)協(xié)議977家,累計(jì)追回醫(yī);4443.75萬元,22人被移送司法機(jī)關(guān)。
中部某縣在2017年醫(yī);鹛潛p近2000萬元,經(jīng)過嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為后,有力震懾了相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公職人員的不法行為,2018年這個(gè)縣的醫(yī);鸾Y(jié)余超過8000萬元。
專家認(rèn)為,目前打擊欺詐騙保的重點(diǎn)還在于構(gòu)筑起一道堅(jiān)實(shí)的防火墻,對(duì)醫(yī)療報(bào)銷制度和執(zhí)行中存在的漏洞盡快補(bǔ)齊。
張宏冰表示,應(yīng)推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)控工作,積極引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量,參與醫(yī);鸨O(jiān)管工作。
清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院教授楊燕綏建議,建立全程智能審核監(jiān)控制度和全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī);鸨O(jiān)督制度,建立覆蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、藥品供給商、參;颊叩男畔⑾到y(tǒng),建立大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng),一旦發(fā)現(xiàn)異常立即啟動(dòng)檢查;完善相關(guān)法律法規(guī)和政策,建立專業(yè)執(zhí)法機(jī)構(gòu),做到違規(guī)違法必究,提高犯罪成本。