醫(yī)保擬推新政：門診可報銷 改革后醫(yī)保個人賬戶是怎么樣的

　　《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見(征求意見稿)》今日(8月26日)由國家醫(yī)保局向社會公布并公開征求意見。意見提出了醫(yī)保個人賬戶的計入辦法將有調(diào)整。

　　Q1、什么是醫(yī)保個人賬戶?

　　——調(diào)整前個人賬戶包括個人繳費的全部和單位繳費的30%

　　按照1998年頒布的《國務院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。隨著經(jīng)濟發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應調(diào)整。

　　基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶。劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。

　　也就是說，過去醫(yī)保個人賬戶里的錢，是個人醫(yī)保繳費的全部和單位醫(yī)保繳費的30%。

　　同時，按照過去的辦法，統(tǒng)籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付范圍。醫(yī)保統(tǒng)籌基金是有起付標準和最高支付限額的，按照上述決定的要求，起付標準原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄�工資的10%左右，最高支付限額原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄�工資的4倍左右。起付標準以下的醫(yī)療費用，從個人帳戶中支付或由個人自付。

　　中國人民大學勞動人事學院教授仇雨臨介紹，職工醫(yī)保的個人賬戶本身就具有對門診費用進行償付的功能，但個人賬戶的設(shè)計卻是特定歷史時期的產(chǎn)物。在實施職工醫(yī)保制度之初，國家考慮到過去計劃經(jīng)濟時期職工完全無需繳納保險費，缺乏參保意識，需要建立一種能夠讓民眾順利接受繳費的機制，同時培養(yǎng)個人的節(jié)約意識，控制醫(yī)療費用，因此建立了“統(tǒng)賬結(jié)合”的模式，產(chǎn)生了個人賬戶。

　　“與之前的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療不同，新的職工基本醫(yī)療保險要求企業(yè)和個人共同繳費。從不繳費到繳費，有一個職工繳費依從度的問題。個人賬戶的資金不參與統(tǒng)籌，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用，有利于提高職工參保的積極性和繳費的依從度。這是建立個人賬戶的第一個主要理由。”中國社會科學院經(jīng)濟研究所研究員王震說。

　　Q2、為何要調(diào)整個人賬戶的計入辦法?

　　——個人賬戶分散了統(tǒng)籌基金總量，積累功能也有限

　　“個人賬戶實際上是醫(yī)保制度改革過程中對社會環(huán)境和政策目標進行折中的產(chǎn)物。當前，個人賬戶基本實現(xiàn)了‘保證改革平穩(wěn)進行’和‘激勵個人繳費積極性’兩個目標。”仇雨臨表示，但當下醫(yī)療費用的增長不再是單純的個人沒有節(jié)約意識造成的，社會經(jīng)濟發(fā)展、醫(yī)療需求擴大、醫(yī)療技術(shù)進步、疾病譜變化、醫(yī)療服務行為不端等因素都加劇了醫(yī)療費用的持續(xù)增長。

　　仇雨臨認為，隨著人人公平參保、深化醫(yī)保功能、單位和個人減負等政策目標的提出，個人賬戶不能完全適應當下的需求。深化醫(yī)保的功能依賴于強大的基金量，尤其是統(tǒng)籌基金的規(guī)模，但個人賬戶卻分散了統(tǒng)籌基金的總量，降低了其保障能力;此外，個人繳費完全進入個人賬戶以及單位繳費較高比例劃入個賬的情況，大大降低了醫(yī)�；�金發(fā)揮互助共濟的功能。

　　其實，個人賬戶的積累也是有限的，中國社會科學院經(jīng)濟研究所研究員王震解釋，雖然從統(tǒng)計意義上，相比于年輕人，老年人的醫(yī)療費用更高，從而可以年輕時積累、老年時使用。但是對個體而言，在整個生命周期中都面臨疾病風險，個人賬戶的積累功能有限。2018年職工醫(yī)保個人賬戶人均積累額只有2300元左右;當年職工醫(yī)保的人均住院費用已經(jīng)超過1.1萬元。如果沒有互助共濟，這個數(shù)字對于緩解老年后的高額醫(yī)療費用也是有限的。

　　目前，多數(shù)地區(qū)已經(jīng)將一些大病、慢性疾病的門診治療以及日間手術(shù)等納入到統(tǒng)籌支付范圍，北京、上海、浙江、廣州、青島、廈門等地也都漸次開展了個人賬戶制度改革與門診費用統(tǒng)籌的探索。王震認為，從效果看，提高了參保人的門診待遇水平與醫(yī)保資金的使用效率。

　　此次國家層面改革的核心舉措是建立完善普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌保障機制。改革意見明確，從高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病入手，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員，支付比例從50%起步。

　　要增強醫(yī)保統(tǒng)籌基金的共濟能力，就要調(diào)整個人賬戶的結(jié)構(gòu)。這是改進個人賬戶計入辦法政策的考慮之一。